Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.ÚDAJE ZÁJEMCE Jméno (popř. jména) *Příjmení *Rodné příjmeníDatum narození *Trvalé bydliště (ulice, číslo popisné, obec, PSČ, kraj) : *Kontaktní údaje (adresa, na které se zájemce v současné době zdržuje, a kde bude provedeno sociální šetření (např. u příbuzných, zdravotnické zařízení):TelefonKorespondenční adresaTotožná s místem trvalého bydlištěTotožná s místem současného pobytuJináUveďte korespondenční adresuŽadatel má soudně ustanoveného:opatrovníkazástupce členem domácnostinemá soudně ustanoveného opatrovníka ani zástupce členem domácnostiŽádám o poskytování sociální služby:Domov pro seniory (služba je určena osobám od 60 let věku, jejichž soběstačnost je snížena z důvodu věku nebo změn zdravotního stavu a vyžadují pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Preferovány jsou osoby s trvalým bydlištěm v Pardubickém kraji.)Domov se zvláštním režimem (služba je určena osobám od 45 let, které mají sníženou soběstačnost z důvodu onemocnění Alzheimerovou chorobou, nebo jinými typy demencí, a jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Preferovány jsou osoby s trvalým bydlištěm v Pardubickém kraji.)Odlehčovací služba (služba je určena osobám od 45 let, které mají sníženou soběstačnost z důvodu věku, onemocnění Alzheimerovou chorobou, nebo jinými typy demencí a jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Preferovány jsou osoby s trvalým bydlištěm v Pardubickém kraji.)Požadovaný termín poskytování služby (od – do):KONTAKTNÍ OSOBA Údaje kontaktní osoby:jsou totožné s údaji zájemcejiné (uveďte)Jméno *Příjmení *Adresa (ulice, číslo popisné, obec, PSČ)Telefon *ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH A CITLIVÝCH ÚDAJŮ Domov u fontány poskytuje sociální služby ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění. Zpracovává Vaše osobní údaje v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb. o zpracování osobních údajů v platném znění. V souvislosti s vyřízením žádosti a následným poskytováním sociální služby zpracovává, shromažďuje a uchovává osobní a citlivé údaje až do doby jejích archivace a skartace. Osobní údaje nejsou předávány či zpřístupňovány jiným než oprávněným osobám. Bližší informace týkající se ochrany osobních údajů v domově najdete na webových stránkách www.domovufontany.cz Subjekt údajů má právo: požádat o bezplatný přístup ke svým osobním údajům zpracovávaným Správcem, požádat o kopii těchto osobních údajů, požádat o opravu nepřesných osobních údajů, požádat o výmaz osobních údajů zpracovávaných Správcem, pokud již pominul účel zpracování, pokud Subjekt údajů souhlas odvolá, pokud vznese námitky proti zpracování, nebo pokud jsou Správcem zpracovávány protiprávně, požádat o omezení zpracování svých osobních údajů (např. Správce již údaje nepotřebuje, ale Subjekt je požaduje pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků), na přenositelnost údajů (Správce je povinen vydat osobní údaje Subjektu údajů zpracovávané automatizovaně na základě souhlasu Subjektu jinému správci ve strukturovaném, běžně používaném a strojově čitelném formátu.) Subjekt údajů má právo podat stížnost proti zpracování u dozorového orgánu, kterým je Úřad na ochranu osobních údajů. Prohlašuji, že jsem osobou oprávněnou k udělení souhlasu se zpracováním osobních a citlivých údajů uvedených v této žádosti pro potřeby podání žádosti a provedení sociálního šetření. Beru na vědomí, že veškeré změny mající vliv na poskytnutí pobytové sociální služby neprodleně sdělím sociální pracovnici Domova u fontány. Vyplněním žádosti prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě a souhlasím s podáním informací o stavu žádosti. POSTUP ZPRACOVÁNÍ ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ Žádost doručte osobně, poštou nebo e-mailem do Domova u fontány. V případě potřeby rádi poskytneme pomoc s vyplněním žádosti osobně nebo telefonicky. Zájemce/opatrovníka/hlavní kontaktní osobu bude do 45 dnů od evidování žádosti o přijetí do Domova u fontány kontaktovat sociální pracovnice a sjedná termín sociálního šetření v místě aktuálního pobytu zájemce. Žádosti jako pojistky do budoucna (aktuálně nemáte zájem o přijetí) v Domově neevidujeme. Zájemci budou poskytnuty informace o dalším postupu, samozřejmostí je v případě zájmu také prohlídka Domova. Žádost bude posouzena komisí pro výběr žadatelů a zájemce ve lhůtě do 15 dnů od provedení sociálního šetření a na základě předání informací z „Lékařského posudku“ a sociálního šetření obdrží písemné vyjádření o přijetí, zařazení do pořadníku žadatelů nebo zamítnutí žádosti. Vyjádření zájemce o službu (prosím nevyplňovat): Podpis zájemce:Prosím, zde uveďte svoji emailovou adresu, na kterou Vám přijde kopie žádosti: *Odeslat